「交通事故」など第三者の行為によるケガの治療に保険証をつかうとき(第三者行為)

交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)によって起こったケガや病気は、被害者に過失がない限り原則として加害者が医療費の全額を負担し、一時的に健康保険で治療を受けたあと、保険者が加害者に費用を請求します。(※場合によっては保険証が使えないこともあります。)

国民健康保険の医療費(保険給付割合分)は、皆さんの保険料から支払われています。医療費が増え続けると、国民健康保険制度を維持するための保険料の引き上げにつながりますので、第三者行為によって治療を受ける際には、加入している健康保険に届出をしてください。すぐに届出書を提出できないときは、電話等で連絡いただき、後日できるだけ早く書類を提出してください。

また、震災後、第三者行為に該当された方で届出を行っていない方でも随時受け付けています。

※場合によっては国民健康保険が使えません

• 雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故
• 犯罪行為や故意の事故
• 飲酒運転や無免許運転などの法令違反の事故

■Q & A

1.なぜ、届出が必要なの?

保険証を使って治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口でお支払い頂く分以外は医療機関から国民健康保険に請求がきます。第三者の行為による傷病の治療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則ですので、国民健康保険が立て替えた治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。

2.けがをしたのに保険証が使えないことってあるの?

酒酔い運転や無免許運転、故意に負傷したときなど、ケガの原因によっては保険証が使えない場合があります。※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因まで記載されません。傷病名から判断し、「負傷(傷病)原因照会書」を郵送してケガの原因を確認させていただくことがあります。

3.示談をしてから医療費が発生したらどうするの?

加害者との話し合いにより示談が成立すると、その内容が優先されます。示談を成立するときには事前にご連絡ください。

■届出に必要なもの

第三者行為による傷病届、同意書、交通事故証明書、事故発生状況報告書、誓約書、念書 等