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申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年12月5日

住民票・戸籍・避難先・マイナンバー関係

  1. 戸籍謄抄本等交付請求書(郵送用) [PDFファイル/146KB]
  2. 委任状 [PDFファイル/97KB]
  3. 被災証明書交付請求書 [PDFファイル/96KB]
  4. 届出避難場所証明書交付請求書(含む記入例) [PDFファイル/151KB]
  5. 避難住民届 [PDFファイル/28KB]
  6. 避難住民届(記入例) [PDFファイル/120KB]
  7. 通知カード再交付申請書(含む記入例) [PDFファイル/181KB]

税務関係

  1. 税務諸証明申請書(郵便請求用) [PDFファイル/65KB]
  2. 税務諸証明申請用委任状 [PDFファイル/77KB]
  3. 普通徴収から特別徴収の切替通知書 [PDFファイル/105KB]
  4. 給与所得者異動届書 [PDFファイル/108KB]
  5. 所在地・名称変更届 [PDFファイル/78KB]
  6. 法人等設立(設置)届出書 [PDFファイル/84KB]
  7. 法人等異動届出書 [PDFファイル/88KB]
  8. 法人町民税確定申告書 [PDFファイル/2.01MB]
  9. 法人町民税確定申告書(記載要領) [PDFファイル/133KB]
  10. 法人町民税予定申告書 [PDFファイル/1.6MB]
  11. 法人町民税予定申告書(記載要領) [PDFファイル/69KB]
    ※平成28年1月1日以降に開始する事業年度申告の際はマイナンバーの記載をお願いしておりますので、次の様式をご使用ください
  12. 法人町民税確定申告書(マイナンバー対応) [PDFファイル/216KB]
  13. 予定申告書(マイナンバー対応) [PDFファイル/125KB]
  14. 法人町民税納付書 [PDFファイル/80KB]
  15. 法人町民税納付書(納付場所等その他注意事項) [PDFファイル/78KB]
  16. 建物所在証明書(登録免許税関係) [Wordファイル/38KB]
  17. 建物所在証明書(印紙税関係) [Wordファイル/34KB]
  18. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書 [Wordファイル/34KB]
  19. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書(記入例) [PDFファイル/217KB]
  20. 軽自動車税廃車申告書兼標識返納書(3ページ目記入例) [PDFファイル/199KB]

国民健康保険関係

  1. 大熊町国保加入・脱退手続き申請書 [PDFファイル/618KB]
  2. 健康保険等資格取得・喪失証明書 [PDFファイル/83KB]
  3. 国民健康保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/101KB]
  4. 第1号様式国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/449KB]
  5. 第3号様式国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル/413KB]
  6. 第8号様式国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/503KB]
  7. 第9号様式国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/395KB]
  8. 第10号様式国民健康保険高額療養費支給申請書(両面) [PDFファイル/585KB]
  9. 第18号様式国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/479KB]
  10. 第23号様式国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 [PDFファイル/414KB]
  11. 国民健康保険法第116条該当届 [PDFファイル/73KB]
    1. 傷病届 [PDFファイル/29KB]
    2. 傷病届(記入例) [PDFファイル/40KB]
    1. 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/90KB]
    2. 同意書 [PDFファイル/110KB]
    3. 誓約書 [PDFファイル/88KB]
    4. 事故発生状況報告書 [PDFファイル/131KB]
    5. 人身事故証明書入手不能理由書(2ページ) [PDFファイル/150KB]
    6. 子ども医療費委任状 [PDFファイル/100KB]
    1. 海外療養費様式A(診療内容明細書)含む分類表 [PDFファイル/427KB]
    2. 海外療養費様式B(領収明細書) [PDFファイル/192KB]
    3. 海外療養費様式C(歯科診療内容明細書) [PDFファイル/296KB]
  12. 委任状(国民健康保険用)

後期高齢者医療保険関係

後期高齢者医療保険に関する申請書は、福島県後期高齢者医療広域連合のサイト<外部リンク>でダウンロードしてください。

国民年金関係

  1. 国民年金保険料免除・納付猶予申請書 [PDFファイル/1.18MB]

介護保険関係

  1. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書 [Excelファイル/22KB]
  2. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書(記入例) [PDFファイル/1.6MB]
  3. 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/20KB]
  4. 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/51KB]
  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/32KB]
  6. 介護認定審査資料情報開示請求書 [Excelファイル/17KB]
  7. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [Excelファイル/20KB]
  8. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用) [Excelファイル/19KB]
  9. 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/23KB]
  10. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認変更申請書 [Excelファイル/16KB]
  11. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) [Excelファイル/19KB]
  12. 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/16KB]
  13. 過誤申立書 [Wordファイル/26KB]

保健センター関係

  1. 健康診査およびがん検診等個人負担金助成申請書 [PDFファイル/103KB]
  2. 胃がんリスク検診(ABC検診)費用助成申請書 [PDFファイル/107KB]
  3. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書 [PDFファイル/87KB]
  4. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書(記入例) [PDFファイル/198KB]
  5. 大熊町任意予防接種助成金交付申請書
     (小児用インフルエンザ・おたふく・ロタウイルス1価・ロタウイルス5価 用) [PDFファイル/93KB]
  6. 大熊町任意予防接種助成金交付申請書
     (小児用インフルエンザ・おたふく・ロタウイルス1価・ロタウイルス5価 用) (記入例) [PDFファイル/213KB]
  7. 甲状腺検査申込書 [PDFファイル/28KB]
  8. 妊娠届出書 [PDFファイル/149KB]
  9. 「母と子の健康のしおり」・「新生児聴覚検査受検票」交付申請書 [PDFファイル/186KB]
  10. 母子健康手帳再交付申請書 [PDFファイル/85KB]
  11. 成長の記録ノート [PDFファイル/1020KB]
  12. 特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 [PDFファイル/87KB]

福祉関係

  1. 子ども医療費助成申請書 [PDFファイル/107KB]
  2. 乳幼児医療費助成申請書 [PDFファイル/108KB]
  3. 重度心身障がい者医療費助成申請書 [PDFファイル/185KB]
  4. 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル/67KB]
  5. 補装具費支給申請書 [PDFファイル/106KB]
  6. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書 [Wordファイル/21KB]
  7. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書【記入例】 [PDFファイル/58KB]
  8. 在宅老人介護用品給付申請書 [Wordファイル/35KB]
  9. 在宅老人介護用品給付申請書【記入例】 [PDFファイル/65KB]
  10. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書 [Wordファイル/18KB]
  11. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書【記入例】 [PDFファイル/67KB]
  12. 緊急通報システム利用申請書 [Wordファイル/35KB]
  13. 緊急通報システム事業協力員承諾書 [Wordファイル/25KB]
  14. 緊急通報システム利用者登録台帳 [Wordファイル/38KB]
  15. 緊急通報システム関係書類【記入例】 [PDFファイル/184KB]
  16. 緊急通報システム利用同意書 [PDFファイル/100KB]

公益目的一時立入申請関係

  1. 公益目的の一時立入り申請書(一般用) [Wordファイル/61KB]
  2. 公益目的の一時立入り申請書(一般用)記入例 [PDFファイル/281KB]
  3. 報告書 [Wordファイル/34KB]
  4. 報告書 記載例 [PDFファイル/144KB]
  5. 公益目的の一時立入り申請書(インフラ整備用) [Wordファイル/61KB]
  6. 公益目的の一時立入り申請書(インフラ整備用)記入例 [PDFファイル/291KB]
  7. 公的機関が提出する確認書の様式 [Wordファイル/24KB]
  8. 公的機関が提出する確認書の様式 記入例 [PDFファイル/94KB]
  9. 委任状 [Wordファイル/15KB]
  10. 工程表 [Excelファイル/13KB]
  11. 同意書 [Wordファイル/26KB]

特別通過交通申請関係

  1. 通過申請書 [Wordファイル/97KB]
  2. 通過申請書(記入例)[PDFファイル/136KB]
  3. 通過申請に係る誓約書 [Wordファイル/28KB]
  4. 通過申請に係る確認書 [Wordファイル/27KB]

帰還困難区域内の墓参り申請関係

  1. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書(墓参用) [Wordファイル/55KB]
  2. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書(墓参用)記入例 [PDFファイル/156KB]

選挙

  1. 不在者投票請求書・宣誓書(様式) [PDFファイル/129KB]
  2. 不在者投票請求書・宣誓書(記載例) [PDFファイル/145KB]
  3. 不在者投票に関する注意 [PDFファイル/143KB]

情報公開

  1. 公文書開示請求書(様式1号) [Wordファイル/34KB]
  2. 公文書開示請求書(記入例) [PDFファイル/105KB]

その他

  1. 支払金口座振替依頼書(新規) [PDFファイル/123KB]
  2. 支払金口座振替依頼書(変更) [PDFファイル/123KB]
  3. 電子式線量計希望申出書 [PDFファイル/103KB]
  4. 大熊町選挙事務臨時職員登録申込書 [PDFファイル/34KB]
  5. 大熊町職員採用候補者試験申込書 [PDFファイル/108KB]
  6. 平成30年度 大熊町臨時職員登録申込書 [PDFファイル/101KB]
  7. 仮設住宅等使用終了届 [PDFファイル/115KB]
  8. 仮設住宅等使用終了届(記入例) [PDFファイル/135KB]
  9. 大熊町チャイルドシート奨励金交付申請書 [PDFファイル/86KB]
  10. 大熊町チャイルドシート奨励金交付申請書(記入例) [PDFファイル/95KB]
  11. ふるさと納税 寄附申出書 [PDFファイル/94KB]
  12. ふるさと納税 寄附申出書(記入例) [PDFファイル/136KB]

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