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申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年6月19日

ご利用上の注意

大熊町の申請書等様式のうち、インターネット上で配布可能なものを掲載しています。

  • 印刷は、特に指定がない限り、白紙のA4サイズ普通紙をご使用ください。裏紙や感熱紙等へ印刷された場合、申請書等様式としてご利用できません
  • 提出された書類に印刷や記入の不備等がある場合は、窓口で再度記入していただくことがあります
  • 申請書等様式は変更となる場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください
  • 記入方法や手続き方法についてご不明な点は、各申請書等様式の担当課までお問い合わせください
  • プリンタをお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して印刷できます

住民票・戸籍・避難先・マイナンバー関係

担当課:住民税務課

  1. 戸籍謄抄本・住民票・印鑑証明書の交付請求書(郵送用) [Excelファイル/51KB]
  2. 委任状 [PDFファイル/92KB]
  3. 被災証明書交付請求書 [Excelファイル/40KB]
  4. 届出避難場所証明書交付請求書(記入例含む) [PDFファイル/220KB]
  5. 避難住民届 [PDFファイル/97KB]

税務関係

担当課:住民税務課

  1. 税務諸証明申請書(郵便請求用) [PDFファイル/164KB]
  2. 税務諸証明申請用委任状 [PDFファイル/88KB]
  3. 普通徴収から特別徴収の切替届出書 [PDFファイル/57KB]
  4. 給与所得者異動届出書 [PDFファイル/52KB]
  5. 所在地・名称変更届 [PDFファイル/41KB]
  6. 法人等設立(設置)届出書 [PDFファイル/95KB]
  7. 法人等異動届出書 [PDFファイル/99KB]
  8. 法人町民税確定申告書 [PDFファイル/186KB]
  9. 法人町民税予定申告書 [PDFファイル/161KB]
  10. 法人町民税納付書 [PDFファイル/80KB]
  11. 法人町民税納付書(納付場所等その他注意事項) [PDFファイル/58KB]
  12. 建物所在証明書(登録免許税関係) [Wordファイル/33KB]
  13. 建物所在証明書(印紙税関係) [Wordファイル/32KB]
  14. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書 [Wordファイル/35KB]
  15. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書(記入例) [PDFファイル/217KB]
  16. 軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書 [PDFファイル/446KB]
  17. 軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書 [PDFファイル/437KB]
  18. 土地・家屋現所有者(相続人代表者)申告書(兼 共有代表者申告書) [Excelファイル/24KB]
  19. 家屋所有者登録および変更届出書 [Wordファイル/44KB]

 

国民健康保険関係

担当課:健康保険課

  1. 大熊町国保加入・脱退手続き申請書 [PDFファイル/128KB]
  2. 健康保険等資格取得・喪失証明書 [PDFファイル/91KB]
  3. 国民健康保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/112KB]
  4. 第1号様式国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/144KB]
  5. 第3号様式国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル/140KB]
  6. 第8号様式国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/172KB]
  7. 第9号様式国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/154KB]
  8. 第10号様式国民健康保険高額療養費支給申請書(2ページ) [PDFファイル/206KB]
  9. 第18号様式国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/148KB]
  10. 第23号様式国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 [PDFファイル/131KB]
  11. 国民健康保険法第116条該当届 [PDFファイル/122KB]
    1. 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/79KB]
    2. 同意書 [PDFファイル/110KB]
    3. 誓約書 [PDFファイル/86KB]
    4. 事故発生状況報告書 [PDFファイル/137KB]
    5. 人身事故証明書入手不能理由書(2ページ) [PDFファイル/89KB]
    6. 交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/56KB]
    7. 子ども医療費委任状 [PDFファイル/71KB]
    1. 海外療養費様式A(診療内容明細書)含む分類表 [PDFファイル/427KB]
    2. 海外療養費様式B(領収明細書) [PDFファイル/192KB]
    3. 海外療養費様式C(歯科診療内容明細書) [PDFファイル/296KB]
  12. 委任状(国民健康保険用) [PDFファイル/63KB]

後期高齢者医療保険関係

担当課:健康保険課

後期高齢者医療保険に関する申請書は、福島県後期高齢者医療広域連合のサイト<外部リンク>でダウンロードしてください。

国民年金関係

担当課:健康保険課

国民年金に関する申請書は、日本年金機構のサイト<外部リンク>でダウンロードしてください。

介護保険関係

担当課:福祉課

  1. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書 [Wordファイル/26KB]
  2. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書(記入例) [PDFファイル/522KB]
  3. 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/25KB]
  4. 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/58KB]
  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/33KB]
  6. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/33KB]
  7. 介護保険認定審査資料情報開示請求書 [Wordファイル/27KB]
  8. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [Wordファイル/26KB]
  9. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請書(受領委任払い用) [Wordファイル/25KB]
  10. 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/23KB]
  11. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認変更申請書 [Wordファイル/24KB]
  12. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) [Wordファイル/25KB]
  13. 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/16KB]
  14. 過誤申立書 [Wordファイル/22KB]
  15. 原子力発電所事故避難者介護保険利用者負担軽減申請書 [Wordファイル/16KB]

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント様式

  1. 基本チェックリスト [Wordファイル/43KB]
  2. 利用者基本情報 [Wordファイル/38KB]
  3. 介護予防サービス・支援計画書 [Wordファイル/53KB]
  4. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録 [Excelファイル/31KB]
  5. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表 [Excelファイル/30KB]
  6. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託完了届出書兼請求書 [Excelファイル/15KB]

保健センター関係

担当課:健康保険課

  1. 健康診査およびがん検診等個人負担金助成申請書 [PDFファイル/60KB]
  2. 人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 [Wordファイル/23KB]
  3. 胃がんリスク検診(ABC検診)費用助成申請書 [PDFファイル/81KB]
  4. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書 [Wordファイル/19KB] 
  5. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書(記入例) [PDFファイル/153KB]
  6. 任意予防接種助成金交付申請書(小児用インフルエンザ申請3人まで用) [Wordファイル/21KB]
  7. 任意予防接種助成金交付申請書(小児用インフルエンザ申請4人以上用) [PDFファイル/106KB]
  8. 任意予防接種助成金交付申請書(小児用インフルエンザ申請3人まで用)(記入例) [PDFファイル/210KB]
  9. 任意予防接種助成金交付申請書(おたふくかぜ用) [Wordファイル/163KB]
  10. 任意予防接種助成金交付申請書(おたふくかぜ用)(記入例) [PDFファイル/190KB]
  11. 任意予防接種助成金交付申請書 (風しん抗体検査・麻しん風しん混合ワクチン・風しんワクチン用) [Wordファイル/46KB]
  12. 任意予防接種助成金交付申請書(帯状疱疹予防接種) [PDFファイル/122KB]
  13. 妊娠届出書 [Wordファイル/20KB]
  14. 妊婦精密健康診査受診票 [Wordファイル/21KB]
  15. 「母と子の健康のしおり」・「新生児聴覚検査受検票」交付申請書 [Wordファイル/21KB]
  16. 母子手帳再交付申請書 [PDFファイル/199KB]
  17. 成長の記録ノート [PDFファイル/896KB]
  18. 特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 [Wordファイル/56KB] 
  19. 特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 (記入例) [PDFファイル/132KB]
  20. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル/95KB] 、 [Excelファイル/43KB]

福祉関係

担当課:福祉課

  1. 重度心身障がい者医療費助成申請書 [PDFファイル/75KB]
  2. 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル/67KB]
  3. 補装具費支給申請書 [PDFファイル/106KB]
  4. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書 [Wordファイル/35KB]
  5. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書【記入例】 [PDFファイル/58KB]
  6. 在宅老人介護用品給付申請書 [Wordファイル/35KB]
  7. 在宅老人介護用品給付申請書【記入例】 [PDFファイル/65KB]
  8. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書 [Wordファイル/18KB]
  9. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書【記入例】 [PDFファイル/67KB]
  10. 緊急通報システム利用申請書 [PDFファイル/102KB]
  11. 緊急通報システム事業協力員承諾書 [PDFファイル/74KB]
  12. 緊急通報システム利用者登録台帳 [PDFファイル/117KB]
  13. 緊急通報システム関係書類【記入例】 [PDFファイル/184KB]
  14. 緊急通報システム利用同意書 [PDFファイル/138KB]

担当課:福祉課(子育て支援係)

  1. 子ども医療費助成申請書 [PDFファイル/109KB]
  2. 子ども医療費助成申請書(記入例) [PDFファイル/286KB]
  3. 乳幼児医療費助成申請書 [PDFファイル/110KB]
  4. 乳幼児医療費助成申請書(記入例) [PDFファイル/288KB]

担当課:教育総務課

  1. 大熊町保育所特例保育所入所措置負担金助成申請書 [PDFファイル/165KB] 、([Wordファイル/22KB]
  2. 大熊町保育所特例保育所入所措置負担金助成申請書(記入例) [PDFファイル/190KB]

公益目的一時立入申請関係

担当課:環境対策課

  1. 公益目的の一時立入り申請書(一般用) [Wordファイル/79KB]
  2. 公益目的の一時立入り申請書(一般用)記入例 [Wordファイル/86KB]
  3. 公益目的の一時立入り申請書(メール様式) [Excelファイル/269KB]
  4. 公益目的の一時立入り申請書(メール様式)記入例 [Excelファイル/280KB]
  5. 公益目的の一時立入り追加・変更申請書(メール様式) [Excelファイル/147KB]
  6. 公益目的の一時立入り追加・変更申請書(メール様式)記入例 [Excelファイル/153KB]
  7. 報告書 [Wordファイル/36KB]
  8. 報告書 記入例 [PDFファイル/141KB]
  9. 立入線量報告書(長期) [Excelファイル/21KB]
  10. 委任状 [Wordファイル/16KB]
  11. 同意書 [Wordファイル/27KB]

帰還困難区域内の墓参り申請関係

担当課:環境対策課

  1. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書(墓参用) [Wordファイル/68KB]
  2. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書(墓参用)記入例 [PDFファイル/256KB]

屋外広告物関係

担当課:復興事業課

  1. 様式第1号(第3条関係)屋外広告物許可申請書 [Wordファイル/37KB]
  2. 様式第3号(第9条関係)屋外広告物許可更新申請書 [Wordファイル/68KB]
  3. 様式第4号(第10条関係)屋外広告物変更許可申請書 [Wordファイル/37KB]
  4. 様式第8号(第13条関係)屋外広告物除却届 [Wordファイル/32KB]
  5. 様式第10号(第15条関係)屋外広告物管理者設置届 [Wordファイル/35KB]
  6. 様式第10号の2(第15条関係)屋外広告物管理者変更届 [Wordファイル/37KB]
  7. 様式第11号(第15条関係)屋外広告物表示者(設置者)変更届 [Wordファイル/31KB]
  8. 様式第12号(第15条関係)屋外広告物表示者(設置者)氏名等変更届 [Wordファイル/31KB]
  9. 様式第13号(第15条関係)屋外広告物滅失届 [Wordファイル/32KB]

下水道関係

担当課:復興事業課

  1. 様式第1号(第4条関係)排水設備等確認申請書 [Wordファイル/43KB]
  2. 様式第3号(第5条関係)排水設備等変更届書 [Wordファイル/32KB]
  3. 様式第4号(第7条関係)排水設備等工事完了届 [Wordファイル/36KB]
  4. 様式第6号(第10条関係)水質管理責任者選任(変更)届 [Wordファイル/31KB]
  5. 様式第7号(第11条関係)水質管理責任者特認申請書 [Wordファイル/29KB]
  6. 様式第8号(第12条関係)地域下水道使用(開始・休止・廃止・再開・変更)届 [Wordファイル/33KB]
  7. 様式第9号(第12条関係)地域下水道一時使用届 [Wordファイル/33KB]
  8. 様式第10号(第13条関係)悪質下水排除開始等届 [Wordファイル/33KB]
  9. 様式第12号(第16条関係)汚水排水量申告書 [Wordファイル/34KB]
  10. 様式第13号(第17条関係)物件設置許可申請書 [Wordファイル/36KB]
  11. 様式第15号(第18条関係)地域下水道敷地占用申請書 [Wordファイル/35KB]
  12. 様式第17号(第20条関係)管理人・総代理人選任・変更届書 [Wordファイル/32KB]
  13. 様式第18号(第21条関係)地域下水道使用料減免申請書 [Wordファイル/33KB]

補助金関係

  1. 様式第1号 地域下水道施設整備補助金交付申請書 [Wordファイル/34KB]
  2. 様式第1号 地域下水道施設整備補助金交付申請書【記入例】 [Wordファイル/32KB]

​排水設備工事指定店関係

  1. 様式第1号 排水設備工事指定店指定申請書 [Wordファイル/30KB]
  2. 様式第1号-2 営業所の平面図および付近見取図 [Wordファイル/28KB]
  3. 様式第2号 専属責任技術者名簿 [Wordファイル/32KB]
  4. 様式第4号 工事指定店証再交付申請書 [Wordファイル/39KB]
  5. 様式第5号 工事指定店指定辞退届 [Wordファイル/38KB]
  6. 様式第6号 工事指定店異動届 [Wordファイル/38KB]

選挙

担当課:総務課

  1. 不在者投票投票請求書兼宣誓書 [PDFファイル/79KB]
  2. 不在者投票投票請求書兼宣誓書【記入例】 [PDFファイル/64KB]
  3. 不在者投票に関する注意 [PDFファイル/84KB]

指定施設(病院・老人ホーム等)、船員用

  1. 投票用紙・封筒請求依頼書(病院・船員) [Wordファイル/33KB]
  2. 不在者投票請求書(病院・船員) [Excelファイル/48KB]
  3. 代理投票報告書 [Excelファイル/37KB]
  4. 不在者投票記録簿 [Excelファイル/48KB]
  5. 特別経費報告書(不在者投票関係) [PDFファイル/49KB]
  6. 特別経費報告書(不在者投票関係)【記入例】 [PDFファイル/86KB]

情報公開

担当課:総務課

  1. 公文書開示請求書(様式1号) [Wordファイル/34KB]
  2. 公文書開示請求書(記入例) [PDFファイル/105KB]

個人情報開示請求

担当課:総務課

  1. 保有個人情報開示請求書 [Wordファイル/15KB]
  2. 保有個人情報開示請求書【記入例】(委任者有) [PDFファイル/128KB]
  3. 保有個人情報開示請求書【記入例】(法定相続人) [PDFファイル/132KB]
  4. 委任状(個人情報に係る開示請求用) [Wordファイル/16KB]
  5. 委任状(個人情報に係る開示請求用)【記入例】 [PDFファイル/92KB]

その他

担当課:総務課

  1. 支払金口座振替依頼書(新規) [PDFファイル/119KB]
  2. 支払金口座振替依頼書(変更) [PDFファイル/119KB]
  3. 2024(令和6)年度大熊町会計年度任用職員登録申込書 [PDFファイル/137KB] [Excelファイル/51KB]
  4. ふるさと納税 寄附申出書 [PDFファイル/138KB]
  5. ふるさと納税 寄附申出書(記入例) [PDFファイル/84KB]
  6. 一般寄付申出書 [Wordファイル/37KB]

担当課:生活支援課

  1. 仮設住宅等使用終了届 [PDFファイル/131KB]
  2. 仮設住宅等使用終了届(記入例) [PDFファイル/151KB]

担当課:環境対策課

  1. 大熊町チャイルドシート等購入補助金交付申請書および実績報告書兼請求書[PDFファイル/471KB]
  2. 大熊町チャイルドシート等購入補助金交付申請書および実績報告書兼請求書(記入例)[PDFファイル/588KB]

担当課:生涯学習課

  1. 埋蔵文化財包蔵地(遺跡)問い合わせ申込表 [PDFファイル/120KB][Excelファイル/18KB]

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどに設置してあるマルチコピー機のプリントサービス(有料)を利用して申請書等様式を印刷することができます。

パソコン、タブレット、スマートフォンからご利用できます。詳しくは、次のサービス案内をご確認ください。

サービス案内一覧(50音順)

 

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