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新型コロナワクチンの予防接種証明書を交付します

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年7月21日

海外渡航用の証明書として、予防接種証明書(ワクチンパスポート)を交付します。これから海外渡航を予定している方などで証明書が必要な方は、次の方法により受付開始日以降に交付申請をしてください。

※当面は、現に海外渡航の予定がある方のみ対象となります

申請受付開始日

7月26日(月曜日)から

申請できる方

接種日当日に大熊町に住民登録をしており、現に海外渡航の予定がある方

交付手数料

当面の間は無料

申請方法

窓口か郵送のいずれかの方法により申請してください。窓口の場合は、大熊町役場保健福祉課またはいわき出張所・会津若松出張所・中通り連絡事務所で手続きができます。

※窓口での交付には時間がかかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。窓口で申請後、お急ぎ等の理由により郵送での交付を希望された場合は、郵送での交付として取り扱いますので、恐れ入りますが返信用の切手(84円分)をご用意ください

※本人以外の方が窓口へお越しになる場合は、委任状の提出と、窓口にお越しになる方の本人確認書類(運転免許証、保険証など)が必要になります

申請に必要なもの

  1. 交付申請書
    新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル/55KB] [Excelファイル/21KB]

  2. 旅券(パスポート)の写し(※)
    ※有効期限が切れている場合、接種証明書は交付できません。渡航前にパスポートの更新予定がある方は、更新後のパスポートで申請してください。(更新の際に旅券番号が変更となるため)

  3. 接種履歴が確認できる書類の写し(次のいずれか1つ)

    • 一般の方(大熊町の接種券で接種した方)
      ワクチンクーポン券(接種券+接種済証)の写し
      (3列構成の左側・中央部分が接種券のシール、右側が接種済証となっています。接種をした方は、接種券のシールは使用済みのため剥がされています)

    • 医療従事者等(大熊町の接種券を使わないで接種した方)
      接種記録書の写し

(場合によって必要な書類)

  • (3)の書類がいずれもない場合・・・接種記録の照会に必要な書類
    運転免許証、健康保険証などの写し

  • 本人以外が代理で申請する場合・・・委任状
    様式:委任状 [PDFファイル/74KB] [Wordファイル/16KB]

  • 郵送の場合・・・返信用封筒
    切手(定形であれば84円分)を貼付の上、宛先・宛名を記入してください

  • 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合・・・旧姓等が確認できる本人確認書類
    旧姓併記された運転免許証、戸籍、住民票などの写し

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