○大熊町地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱
令和2年3月31日
告示第15号
(趣旨)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7の規定に基づき、文書の提出、報告、質問、検査等及びこれらに基づく措置として、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者、指定居宅介護支援事業者及び介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対し、町が行う指導及び監査に関し必要な事項を定めるものとする。
(目的)
第2条 指導及び監査は、地域密着型サービス事業者等に対して行う介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る指定地域密着型サービス、指定地域密着型介護予防サービス、指定介護予防支援、指定居宅介護支援及び指定第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関し、法令等に適合するかどうか審査し、必要な助言及び指導又は是正の措置を講ずることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護報酬等の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の実施)
第3条 指導及び監査は保健福祉課職員及び町長が必要と認める職員(以下「指導監査担当職員」という。)が行うものとする。
(指導の基本方針)
第4条 指導は、地域密着型サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について、周知徹底させることとする。
(指導の形態)
第5条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を一定の場所に集めて行うもの
(2) 実地指導 指導の対象となる地域密着型サービス事業者等の事業所において指導を行うもの
(指導対象の選定基準)
第6条 指導は、重点的、かつ、効率的な指導を行う観点から、前条に規定する指導の形態ごとに、次に掲げる選定基準に基づき行うものとする。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬の請求内容、制度改正の内容及び過去の指導事例等に基づく指導について、原則として全ての地域密着型サービス事業者等を対象として行うものとする。
(2) 実地指導
ア 新たに介護給付等対象サービスを開始し、おおむね1年を経過した地域密着型サービス事業者等に対して行うものとする。
イ 地域密着型サービス事業者等のうち必要と認められるものについて、おおむね3年に1回を目途として行うものとする。
(集団指導の方法等)
第7条 町長は、集団指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を当該地域密着型サービス事業者等に文書により通知するものとする。
(1) 集団指導の日時及び場所
(2) 出席者
(3) 指導内容等
(実地指導の方法等)
第8条 町長は、実地指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を当該地域密着型サービス事業者等に文書により通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができるものとする。
(1) 実地指導の根拠規定及び目的
(2) 実地指導の日時及び場所
(3) 指導担当者の職及び氏名
(4) 出席者
(5) 事前提出資料、準備すべき書類等
2 実地指導の対象となった地域密着型サービス事業者等は、所定の期日までに事前提出資料を町に提出するものとする。
3 実地指導に当たっては、事前提出資料、前回指導の問題点その他必要とする事項について、あらかじめその内容の分析、検討等を行うものとする。
4 実地指導は、厚生労働省が定める介護保険施設等実地指導マニュアル等に基づき、運営に関する事項及び介護報酬に関する事項について、地域密着型サービス事業者等の関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行うものとする。
5 実施指導に当たっては、原則として2人以上の指導監査担当職員で実施するものとする。
(指導結果の通知等)
第9条 指導監査担当職員は、その結果について、速やかに地域密着型サービス事業者等指導・監査結果報告書(様式第1号。以下「結果報告書」という。)を作成するものとする。
2 町長は、実地指導の結果、改善を要する事項が認められた場合又は介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合は、当該地域密着型サービス事業者等に対し、地域密着型サービス事業者等指導・監査結果通知書(様式第2号。以下「結果通知書」という。)により、その旨を通知するものとする。
(監査への移行)
第10条 実地指導を行っている際に、次の各号のいずれかの場合に該当することを確認したときは、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査の基本方針)
第11条 監査は、地域密着型サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第17条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、著しい不正若しくは不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正、かつ、適切な措置を採ることを基本方針とする。
(監査対象の選定基準)
第12条 監査は、次の各号に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 都道府県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、保険者、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 連合会又は保険者からの通報情報
(4) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 実地指導において確認した情報
(監査の方法等)
第13条 町長は、地域密着型サービス事業者等に対し、報告、帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は指導監査担当職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該地域密着型サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査により、監査を行うものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
2 町長は、監査を行うときは、原則として、あらかじめ次に掲げる事項を当該地域密着型サービス事業者等に文書により通知するものとする。
(1) 監査の根拠規定及び目的
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者の職及び氏名
(4) 出席者
(5) 事前提出資料、準備すべき書類等
3 監査を行うに当たっての事前提出資料は、監査を行う地域密着型サービス事業者等から必要に応じて求めることができる。
4 監査を行うに当たっては、監査を行う地域密着型サービス事業者等の開設者若しくはこれに代わる者又は管理者の出席を求めるほか、必要に応じて、関係者の出席を求めるものとする。
5 監査を行うに当たっては、原則として実地指導を行った指導監査担当職員を中心に2人以上で実施するものとする。
(監査結果の通知等)
第14条 指導監査担当職員は、その結果について、速やかに結果報告書を作成するものとする。
2 町長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要する事項が認められた場合は、その旨を当該地域密着型サービス事業者等に結果通知書により通知するものとする。
3 前項の規定により通知を行った場合は、当該地域密着型サービス事業者等に対し、改善報告書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第15条 町長は、監査の結果、必要があると認めるときは、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項又は第115条の45の8第1項の規定により、当該監査を受けた当該地域密着型サービス事業者等に対し勧告をすることができる。
2 町長は、前項の勧告を受けた当該地域密着型サービス事業者等が町長の定める期限内に当該勧告に従わなかったときは、法第78条の9第2項、第83条の2第2項、第115条の18第2項、第115条の28第2項又は第115条の45の8第2項の規定により、その旨を公表することができる。
3 町長は、第1項の勧告を受けた当該地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、法第78条の9第3項、第83条の2第3項、第115条の18第3項、第115条の28第3項又は第115条の45の8第3項の規定により、期限を定めて当該勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。
4 町長は、前項に規定する命令をしたときは、法第78条の9第4項、第83条の2第4項、第115条の18第4項、第115条の28第4項又は第115条の45の8第4項の規定により、その旨を公示するものとする。
5 町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号、第115条の29各号又は第115条の45の9各号の規定のいずれかに該当する場合は、当該地域密着型サービス事業者等に係る指定の取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
6 町長は、前項に規定する指定の取消し等の処分を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20又は第115条の30の規定により、その旨を公示するものとする。
(聴聞等)
第16条 町長は、監査の結果、当該地域密着型サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査を行った後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。
(経済上の措置)
第17条 町長は、勧告又は取消処分等を行った場合において、介護報酬の全部又は一部について、返還金が生じたときは、当該介護報酬に関係する保険者(以下「返還対象保険者」という。)に対し、法第22条第3項に規定する不正利得の徴収等として、当該返還金の徴収を行うよう指導するものとする。
2 町長は、取消処分等を行った場合には、当該地域密着型サービス事業者等に対し、原則として法第22条第3項の規定により返還金に100分の40を乗じて得た額を返還対象保険者に対して支払わせるよう指導するものとする。
(関係機関との連携等)
第18条 町長は、適切な指導及び監査の実施に努めるため、都道府県、連合会等(以下「関係機関」という。)との連携を図るとともに、必要に応じて、関係機関に対し、町が確認した地域密着型サービス事業者等に関する情報の提供を行うものとする。
(その他)
第19条 この告示に定めるもののほか、指導及び監査の実施に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行する。
