この要領は、大熊町国民健康保険及び老人保健法に基づく医療行為に関し町が保有する診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いについてその基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者(老人保健法における受給者を含む。以下同じ。)等へのサービスの一層の充実を図るとともに、大熊町におけるレセプト開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第2　開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、原則として過去5年間分の大熊町国民健康保険及び老人保健法に基づく医療行為に関して町が保有するレセプトとする。

第3　開示対象依頼者の範囲

個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

1　被保険者等

(1)　被保険者等及び被扶養者本人(被保険者等であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

(2)　被保険者が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人

(3)　被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

2　遺族等

(1)　被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人

(3)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

第4　開示の決定

開示依頼は、国民健康保険担当課で受け付け、開示の決定は管理者が行う。

第5　業務処理方法

1　被保険者からの開示依頼の場合

(1)　開示依頼に係る書類の受付

開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(別記様式1)の提出を受けるものとする。

なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。

1)　依頼者の本人確認の必要性

2)　保険医療機関等に対する事前確認の必要性

3)　保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できないこと。

4)　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できないこと。

5)　診療内容に係る紹介については対応できないこと。

6)　交付の方法について。

7)　交付までの標準的な所要日数について。

8)　開示依頼に必要な書類について。

9)　レセプトには必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないこと。

(2)　依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認すること。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを作成するものとし、その際には本人の了解を得ること。

1)　被保険者による開示依頼の場合

下記ア又はイに掲げる書類で確認する。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓名等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　次の内いずれか一点

イ　次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)

2)　法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人(依頼者)の本人確認は、前期1)に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は禁治産者であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　禁治産者宣告書

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理関係を確認しうる書類

3)　弁護士からの開示依頼の場合

弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認すること。

なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る前記1)に掲げる書類で確認する。

また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。

なお、弁護士記章の形状及び製式は次のとおり。

ア　大きさ及び形状

直径　20.5ミリメートル(中央部直径　6.5ミリメートル)

厚さ　5ミリメートル

イ　表面

16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配する。

色彩「花弁の部分は金色黒いぶし、中心部地色は銀色。」又は「金製」

ウ　裏面

「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。

(3)　開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控え(写し)を交付すること。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認すること。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(別記様式2)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(別記様式3)、開示依頼のあったレセプトの写し、(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会すること。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。

なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

(5)　開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。

また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示すること。

なお、次に掲げる場合には、当該レセプトについては開示の取扱いとする。

1)　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

2)　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合

3)　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い、(5)の決定を行うこと。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(別記様式4)によりその旨を速やかに連絡すること。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

1)　窓口交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記様式5)により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送すること。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から一ヵ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えない。

イ　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に依頼者あて送付した「診療報酬等明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うこと。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。

ウ　コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「大熊町国民健康保険」及び「開示日」を押印し、交付すること。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書に署名を受けること。

2)　郵送による交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記様式6)に「大熊町国民健康保険」及び「開示日」を押印したコピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から一ヵ月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えない。

(8)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(別記様式7)により速やかに依頼者に連絡すること。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

(9)　不存在の場合の取扱い

開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(別記様式8)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

2　遺族等からの開示依頼の場合

遺族等から開示の依頼があった場合については、前記1「被保険者からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうち2)及び3)、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じること。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(別記様式9)によりその旨を速やかに連絡すること。

3　標準業務処理期間

(1)　開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、概ね一ヵ月程度とする。

(2)　前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(別記様式10)によりその旨を連絡し、理解を得るように努めること。

4　「レセプト開示依頼受付・処理経過簿」の整理

(1)　開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示依頼受付・処理経過簿」(別記様式11)に記載し、進捗状況を把握すること。

(2)　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。

なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものであること。

第6　施行及び適用

この要領は交付の日から施行し、平成16年11月1日から適用する。

附則(平成19年6月27日要領第3号)

診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式集)