別添
指定申請に係る添付書類一覧

主たる事業所・施設の名称		
	
番号	添　付　書　類	申請する事業の種類	備考	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護				
１	申請者の登記事項証明書又は条例等					
２	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表					
３	生活相談員経歴書					
４	計画作成担当者経歴書					
５	資格証及び研修終了証の写し					
６	事業所の平面図					
７	設備・備品等に係る一覧表					
８	運営規定					
９	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要					
10	サービス提供実施単位一覧表					
11	誓約書					
12	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容					
13	介護支援専門員の氏名及び登録番号					
14	建築物等に係る関係法令確認書（建築基準法、消防法に基づく検査済証の写し）					
15	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書					
16	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表					

備考　１．添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。
　　　２．該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。