付表３－２　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	
所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　

	連絡先	電話番号		FAX番号		
建物構造概要	耐火構造物、準耐火構造物等の別		
	居間及び食堂の合計面積	㎡	基準上の必要面積	㎡以上	適合の可否		
	個室以外の宿泊室の合計面積	㎡	宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数	人	基準上の必要数値	㎡以上	適合の可否		
主な掲示事項	登録定員	人	
	通いサービスの利用定員	　　　　　人	
	宿泊サービスの利用定員	　　　　　人	
	利用料	法定代理受領分(一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	食事の提供に要する費用		
	宿泊に要する費用		
	通常の事業実施地域		
備考１　「受付番号」欄は記入しないでください。
２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してく
ださい。