別添
指定申請に係る添付書類一覧

主たる事業所・施設の名称		
	
番号	添　付　書　類	申請する事業の種類	備考	
		夜間対応型訪問介護				
１	申請者の登記事項証明書又は条例等					
２	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表					
３	資格証及び研修終了証の写し					
４	サービス提供責任者経歴書					
５	事業所の平面図					
６	設備・備品等に係る一覧表					
７	運営規定					
８	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要					
９	誓約書					
10	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書					
11	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表					
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備考　１．添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。
　　　２．該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。