第２号様式（第３条関係）
変更届出書
年　　月　　日
大熊町長
所在地
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　印
代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所（施設）	名称		
	所在地		
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）
	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	登記事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	（変更後）	
９	運営規程		
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項		
13	本体施設、本体施設との移動経路等		
14	併設施設の状況等		
15	その他		
変　更　年　月　日	年　　　月　　　日	
備考　１　該当項目番号に〇を付してください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。